Peri-implantitele și suprafețele de implant – realitate versus ficțiune

Autor: Suvi Rantanen

Traducere din limba engleză

 

Peri-implantita este un subiect de discuție întâlnit frecvent în industria implantologiei dentare și, așa cum e de la sine înțeles, o zonă de îngrijorare pentru pacienți. Însă, este dificil să distingi realitatea de ficțiune când ne referim la suprafețele implanturilor și relația acestora cu peri-implantitele. Suprafata implanturilor Nobel Biocare, TiUnite, este o suprafață de implant dentar bine documentată, aflată în uz de peste 15 ani, susținută de o multitudine de dovezi. Încă de la început au existat studii care i-au demonstrat performanța, iar în timp s-au publicat din ce în ce mai multe articole care care o indică drept suprafață sigură, eficientă și funcțională, cu un număr mare de beneficii.

Proiecție z-stack cu microscop confocal ce indică petele fluorescente ale fibrinei (verde), nuclei ale globulelor sanguine albe (albastru) și trombocite (roșu) pe suprafața TiUnite a unui implant (NobelParallel CC).

 

Trebuie sa fim activi tot timpul și să lucrăm cât de bine putem pentru pacienții noștri. – Prof. Tomas Albrektsson, pionier al implantologiei dentare

 

Ce este peri-implantita?

Peri-implantita este definită frecvent drept un proces inflamator care afectează țesuturile din jurul unui implant osteointegrat în funcție, rezultând pierderea osului receptor.1 Este una dintre cele mai controversate topice din medicina dentară și o continuă dezbatere dacă poate fi clasificata drept boală sau trebuie considerată o complicație a inserării unui corp străin în cavitatea orală.

În urma unui consens științific recent pe tema peri-implantitei, 17 cercetători clinici au ajuns la următoarele concluzii:2

  1. “Peri-implantita” nu este o situație definită clar.
  2. Nu exista nicio dovada în literatura de specialitate care să ateste peri-implantita ca afecțiune-entitate unică, cu etiologie și patogeneză proprii.
  3. Pierderea progresivă de os marginal (MBL), după primul an de la inserție, depinde în mod comun de o complicație a tratamentului, fără legatură cu „boala” în sine.
  4. O radiografie unică realizată dupa radiografia de bază de dinainte de intervenție este insuficientă pentru stabilirea diagnosticului.
  5. Pentru a diagnostica sanatatea țesuturilor peri-implantare e nevoie de o serie de radiografii din diverse momente ale follow-up-ului, pentru a decide dacă un anume implant are pierdere osoasă progresiva sau nu.
  6. Indicii parodontali precum sângerarea la probă și adâncimea probei nu sunt instrumente sigure de diagnostic pentru identificarea peri-implantitei.
  7. Nu există nicio evidență clinică publicată care să indice că implanturile moderne cu suprafața rugoasă moderat vor prezenta mai multe peri-implantite decât implanturile cu suprafețe vechi.
  8. Inflamația peri-implantara nu este necesar egală cu boala progresivă.
  9. Pierderea progresivă de os marginal poate fi cauzată de numeroși factori ce au legătură cu implantul, clinicianul, pacientul, protocolul de tratament, supra-încărcarea protetică, calitatea îngrijirii și întreținerea situației clinice.
  10. Se pare că ceea ce observăm în cazuri cu pierdere osoasă progresivă are legătură cu un factor complicator care rezultă în reacția imuno-osteolitică responsabilă pentru resorbția osoasă.

Nume importante din domeniu consideră că peri-implantitele sunt de multe ori raportate eronat. Profesorul Tomas Albrektsson, un pionier în implantologia dentară, comentează despre nevoia specialiștilor din medicina orală de a lua atitudine împotriva raportării eronate a cazurilor de peri-implantite din literatură:

“Sunt din ce în ce mai iritat de cei care numesc pierderea osoasă benignă drept boală. Cei care o consideră astfel ar trebui să citeasca cele mai noi studii publicate și să își dea seama că nu au dreptate.”

“Iar specialiștii trebuie, într-o manieră unitară, să protesteze împotriva rapoartelor alarmante într-un mod mult mai puternic decât s-a făcut până acum. În același timp trebuie bineînțeles să continuăm să luam foarte în serios pacienții. Nu putem ignora pierderea osoasă, chiar daca se dovedește că este benignă. Trebuie sa fim activi tot timpul și să lucrăm cât de bine putem pentru pacienții noștri.” 

 Imagine oferită de © Schüpbach Ltd


Importanța suprafeței implanturilor dentare

Natura mecanică a interfeței os-implant este influențată de natura suprafeței implantului.3 Caracteristicile diferite ale suprafețelor și stratul exterior al implantului pot afecta considerabil longevitatea și funcționalitatea unei restaurări.4

Mai mult decât atât, caracteristicile suprafeței implantului poate avea efect asupra dezvoltării complicațiilor peri-implantare, deși această afirmație necesită mai multe studii clinice. 5 Au apărut îngrijorări că titanul dizolvat poate crește riscul de peri-implantită.6 De asemenea, sunt întrebări despre cât de bine se pot decontamina diferite suprafețe de implant când se tratează condițiile unei peri-implantite existente – de exemplu, clorhexidina poate compromite biocompatibilitatea anumitor materiale7 și sunt cateva studii (limitate) care sugerează că suprafețele cu rugozitate minimă sau moderată sunt asociate cu mai puține pierderi osoase datorate peri-implantitei, comparativ cu suprafețele foarte rugoase.8

Suprafața de implant dentar TiUnite a fost creată să îmbunătațească și să stimuleze osteointegrarea chiar și în cele mai dificile conditii. Este creată prin oxidare anodică care crează un strat îngroșat de oxid de titan cu rugozitate moderată. În anii parcurși de la lansare, TiUnite a devenit una dintre cele mai cercetate suprafețe de implant lansate pe piață, din punct de vedere clinic.20 Până acum, suprafața TiUnite a fost evaluată în peste 465 de publicații ce cuprind peste 22.600 pacienți și 89.500 implanturi.

 

Imagine © Schüpbach Ltd


4 descoperiri clinice despre TiUnite

  1. Osteointegrare îmbunătățită, mai puține esecuri

Comparativ cu suprafețele “machined” (create mecanic) implanturile cu suprafața TiUnite conduc la o osteointegrare mai puternică și mai rapidă.9 În urma introducerii suprafeței TiUnite în 2000, s-a observat o scădere clară a eșecurilor implanturilor în prima fază de după inserare, în special în zonele cu densitate osoasă scăzută.10,11 S-a demonstrat că osul crește în porii TiUnite, conducând la o interconexiune puternicî între suprafața implantului și os.12 Acest lucru ajută păstrarea stabilității implantului din momentul inserării pe tot parcursul fazei critice de vindecare și face posibilă mult mai frecvent încărcarea imediată, cu rezultate superioare.13

Între 2001 și 2004, clinica Brånemark din Gothenburg a început să schimbe gradual implanturile cu suprafață realizată mecanic cu implanturi ce aveau suprafață TiUnite sau alte suprafețe cu rugozitate moderată. Datele indică faptul ca impactul a fost semnificativ, rata de eșec timpuriu scăzând de la 11.4% la 2.1% la maxilar, și de la 4.5% la 2.2% la mandibulă, rezultatul favorabil aparținând TiUnite – Nobel Biocare.14

Incidența scăzută a eșecurilor timpurii la introducerea suprafeței rugoase moderate, în special TiUnite, semnificativă în ambele maxilare. (p<0.05). Grafic obținut prin amabilitatea Prof. Torsten Jemt, Suedia.

 

Efectul benefic al TiUnite asupra ratei de eșec este confirmat de Prof. Bertil Friberg, medic rezident al clinicii. El spune: Suprafața TiUnite ne-a îmbunătățit rezultatele, în special în osul augmentat și în osul de duritate scăzută. A reușit, fără îndoială, să reducă semnificativ și rata de eșec timpurie a implanturilor”.

  1. Nivel osos marginal stabil

Un studiu al suprafeței TiUnite derulat pe 10 ani de către Östman et al. cuprinde 46 pacienți cu edentație parțială și completă având 121 implanturi cu TiUnite.15 Dintre acestea, 20% au fost implanturi încărcate imediat și 80% au primit un protocol etapizat de încărcare.

Echipa de cercetare a monitorizat nivelurile marginale osoase cu ajutorul radiografiilor intraorale. S-au măsurat datele la momentul inserării implantului, apoi după 1 an, 5 ani și 10 ani de funcție. Rezultatele susțin performanța TiUnite care a oferit un rezultat clinic bun pe termen lung.

Rezultatele echipei Östman et al. indică schimbarea nivelului marginal osos între –0.4 mm la un an și doar –0.3 mm pierdere osoasă adițională în următorii 9 ani, cu >99% rată de longevitate a implantului, la 10 de follow-up.15 

  1. Rată de supraviețuire crescută pe termen lung

În plus față de studiile facute de Östman et al., menționate anterior, multe alte cercetări pe termen lung au înregistrat că suprafață TiUnite păstrează osul marginal atât în edentațiile parțiale, cât și complete. Același lucru se întâmplă și în urma inserării unui implant în alveola post-extracțională cu încărcare imediată. Rata de longevitate cumulativă a acestor studii pe termen lung este de peste 96%.16,17

  1. Rată mai mică de peri-implantită

Într-un studiu recent, o echipă de cercetători au descoperit că implanturile cu TiUnite au oferit o situație sănătoasă a țesutului moale periimplantar cu rate scăzute de peri-implantite și păstrarea excelentă a osului, chiar și după 8 ani și jumătate.18 Studiul a implicat rechemearea pacienților care precedent fuseseră implicați într-un studiu randomizat controlat de 1 an cu NobelDirect, implanturi dintr-o singură bucată. Studiul inițial a demonstrat rată de 100% supraviețuire a implanturilor în primul an și niveluri osoase marginale stabile, indiferent dacă implanturile au fost inserate utilizându-se protocol chirurgical cu creare de lambou sau flapless (fără lambou).19

La recall-ul de 8 ani și jumătate, 28 pacienți din toți cei 52 au fost disponibili pentru reevaluare. 18 Deși implanturile NobelDirect nu mai sunt disponibile pentru comercializare, datele colectate sunt unice întrucât implanturile prezintă suprafața TiUnite și în tunelul de țesut moale.

Ce este cel mai important, rata de supraviețuire de 100% a implanturilor cu suprafața TiUnite observată la 1 an a fost susținută de către pacienții care au fost reevaluați la 8.5 ani. Rezultatul pe termen lung a rămas de asemenea neafectat de protocolul original de inserție, fără să apară diferențe între protocolul cu lambou sau fără, indiferent de parametrii evaluați.19

Rata scăzută de peri-implantite printre pacienții cu implanturi ce prezintă suprafața TiUnite a fost reflectată și de o meta-analiză recentă. Echipa de cercetători a evaluat 12.803 implanturi cu suprafață TiUnite la 4.694 de pacienți, raportând un procent foarte scăzut de peri-implantite de doar 1,36%.20

Concluzii

Implanturile cu suprafață TiUnite oferă o modalitate previzibilă de tratament, pentru o varietate de indicații. Ele prezintă proprietăți excelente de păstrare a volumului osos, asigură un țesut moale peri-implantar sănătos și au o rată scăzută de peri-implantită.

Bazat pe cele 465 de publicații cuprinzând 22.600 pacienți și 89.500 implanturi, se poate declara că implanturile care prezintă suprafața TiUnite vor prezenta rezultate clinice excelente pentru pacienți.

 

Referințe:

1 Mombelli A. Differential microbial diagnosis and appropriate antimicrobial therapies for peri-implant infections. Association of Dental Implantology 2010. “http://www.adi.org.uk/events/focuson_peri_implantitis/andrea_mombelli_report.html” Accessed Oct. 4, 2017.

2 Albrektsson T, Canullo L, Cochran D, et al. Peri-implantitis: a complication of a foreign body or a man-made disease. Facts and fiction. Clini Implant Dent Relat Res 2016;18(4):840-849.

3 Ichim PI, Hu X, Bazen JJ, et al. Design optimization of a radial functionally graded dental implant. J Biomed Mater Res B Appl Biometer 2016;104(1):58-66.

4 Barfeie A, Wilson J, Rees J. Implant surface characteristics and their effect on osseointegration. Br Dent J 2015;218(5):1-9.

5 Renvert S, Polyzois I, Claffey N. How do implant surface characteristics influence peri-implant disease? J Clin Periodontol 2011;38(11):214-222.

6 Safioti LM, Kotsakis GA, Pozhitkov AE,et al.. Increased levels of dissolved titanium are associated with peri-implantitis – A cross-sectional study. J Periodontol 2017;88(5):436-442.

7 Kotsakis GA, Lan C, Barbosa J, et al. Antimicrobial agents used in the treatment of peri-implantitis alter the physicochemistry and cytocompatibility of titanium surfaces. J Periodontol 2016;87(7):809-819.

8 De Bruyn H, Christianes V, Doornewaard R, et al. Implant surface roughness and patient factors on long-term peri-implant bone loss. Periodontol 2000 2017;73(1):218-227.

9 Albrektsson T, Johansson C, Lundgren AK, et al. Experimental studies on oxidized implants. A histomorphometrical and biochemical analysis. Applied Osseointegrated Research 2010;1(1):21-24.

10 Balshi SF, Wolfinger GJ, Balshi TJ. Analysis of 164 titanium oxide surface implants in completely edentulous arches for fixed prosthesis anchorage using the pterygomaxillary region. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20:946-952.

11 Jemt T, Olsson M, Stenport V. Incidence of first implant failure in relation to implant surface: A retroprospective study of 27 years of implant operations at one specialist clinic. Clin Implant Dent Relat Res 2015;17(Suppl 2):e501-e510.

12 Schupbach P, Glauser R, Rocci A, et al. The human bone oxidized titanium implant interface: A light microscopic, scanning electron microscopic, back-scatter scanning electron microscopic, and energy dispersive x-ray study of clinically retrieved dental implants. Clin Implant Dent Relat Res 2005;7(1):36-43.

13 Jungner M, Lundqvist P, Lundgren S. Oxidized titanium implants (Nobel Biocare TiUnite) compared with turned titanium implants (Nobel Biocare Mark III) with respect to implant failure in a group of consecutive patients treated with early functional loading and two-stage protocol. Clin Oral Implants Res 2005;16:308-312.

14 Jemt T, Olsson M, Stenport FV. Incidence of first implant failure: a retrospective study of 27 years of implant operations at one specialist clinic. Clin Implant Dent Relat Res 2015;17(2):e501-e510.

15 Östman PO, Hellman M, Sennerby L. Ten years later. Results from a prospective single-centre clinical study on 121 oxidized (TiUnite) Brånemark implants in 46 patients. Clin Implant Dent Relat Res 2012;14(6):852-860.

16 Degidi M, Nardi D, Piattelli A. 10-year follow-up of immediately loaded implants with TiUnite Porous Anodized surface. Clin Implant Dent Relat Res 2012;14(6):828-838.

17 Glauser R. Implants with an oxidized surface placed predominately in soft bone quality and subjected to immediate occlusal loading: results from an 11-year clinical follow-up. Clin Implant Dent Relat Res 2015;18(3):429-438.

18 Froum SJ, Khouly I. Survival rates and bone and soft tissue level changes around one-piece dental implants placed with a flapless or flap protocol: 8.5-year results. Int J Periodontics Restorative Dent 2017;37:326–337.

19 Froum SJ, Cho SC, Elian N, et al. Survival rate of one-piece dental implants placed with a flapless or flap protocol-a randomized, controlled study: 12-month results. Int J Periodontics Restorative Dent 2011;31(6):591-601.

20 Karl, M. and Albrektsson, T. Clinical performance of dental implants with a moderately rough (TiUnite) surface: A meta-analysis of prospective clinical studies, Int J Oral Maxillofac Implants 2017;32(4):717-734.